糖尿病酮酸中毒

基礎病因

• 未診斷的糖尿病
• 胰島素治療中斷或劑量不足
• 胰島素阻抗增加

常見誘發因子

• 胰臟炎（犬貓均為最常見誘因之一）
• 泌尿道感染
• 腎上腺皮質機能亢進（犬）
• 肢端肥大症（貓）
• 黃體期或黃體酮使用（母犬）
• 感染（肺炎、膿皮症、子宮蓄膿）
• 腫瘤

病理生理

• 胰島素絕對或相對缺乏
• 升糖激素過量（glucagon、cortisol、catecholamine）
• 脂肪分解加速產生游離脂肪酸
• 肝臟酮體生成增加
• 代謝性酸中毒（酮酸堆積）
• 滲透性利尿導致脫水與電解質流失

早期

• 多飲多尿（糖尿病基礎症狀）
• 多食但體重減輕
• 精神略沉鬱
• 食慾開始下降

進展期

• 完全食慾廢絕
• 嘔吐
• 脫水（皮膚彈性下降、黏膜乾燥）
• 嗜睡與虛弱
• 呼吸帶丙酮味（水果味）
• 腹痛（合併胰臟炎時）

晚期

• 嚴重脫水與低血壓
• Kussmaul 呼吸（深而快的代償性呼吸）
• 低體溫
• 意識障礙至昏迷
• 嚴重電解質失衡（低鉀血症、低磷血症、低鎂血症）
• 休克與多重器官衰竭

主要檢查

• 血糖測定：血糖通常 > 300 mg/dL（16.7 mmol/L），部分病例可達 > 600 mg/dL。注意少數「血糖正常型 DKA」（euglycemic DKA）可能血糖不顯著升高。
• 酮體檢測：尿液試紙可偵測 acetoacetate（半定量）。血液 β-hydroxybutyrate（β-HB）定量為更準確的方法，> 3 mmol/L 支持 DKA 診斷。尿液試紙可能低估酮症嚴重度（因主要偵測 acetoacetate 而非 β-HB）。
• 血液氣體分析：代謝性酸中毒：pH < 7.3、HCO3⁻ < 15 mEq/L。陰離子間隙增加（> 25 mEq/L）。pCO2 代償性降低。

影像

• 腹部超音波：評估胰臟（胰臟炎為常見誘因）、子宮（子宮蓄膿）、腎臟及膽道系統。
• 胸腔 X 光：評估有無肺炎等感染病灶。輸液治療後監測有無肺水腫。

進階檢查

• 全血球計數：白血球增多（感染或壓力反應）、紅血球壓積因脫水而濃縮
• 完整血液生化：電解質（K⁺、Na⁺、Cl⁻、PO4³⁻、Mg²⁺）、BUN/Creatinine、肝酵素、lipase
• 尿液分析與尿液培養：糖尿、酮尿、評估泌尿道感染
• 果糖胺（Fructosamine）：評估過去 2-3 週平均血糖控制
• 胰臟特異性脂酶（cPLI/fPLI）：排除合併胰臟炎

鑑別診斷

• 緬甸貓糖尿病（Burmese Cat Diabetes）
• 腎上腺皮質功能低下症（Hypoadrenocorticism (Addison's Disease)）
• 貓暫時性糖尿病（Transient Diabetes Mellitus Feline）
• 糖尿病（Diabetes Mellitus）

原則

• 補液優先於降糖：先以等張晶體液恢復血容量與組織灌流，灌流改善本身即可降低血糖與酮體負荷
• 電解質先行：血鉀矯正至安全範圍後才啟動胰島素，並同步追蹤磷、鎂與血鈉變化
• 胰島素採低劑量持續靜脈輸注、緩慢平穩降糖，並持續給予至酮體清除，而非血糖一正常就停藥
• 積極搜尋並治療誘發疾病（胰臟炎、感染、子宮蓄膿、內分泌共病），否則 DKA 難以脫離
• 全程警覺醫源性併發症：低血鉀、低血磷、低血糖、血鈉矯正過快與腦水腫

一般處置

• 先以 0.9% NaCl 矯正血容量與脫水，缺水量分 12-24 小時補足，同時給予維持量與持續流失量
• 血鉀補足至 3.5 mEq/L 以上、循環穩定後，才開始短效 regular insulin 持續靜脈輸注
• 無 CRI 幫浦時可改採間歇肌肉注射短效胰島素方案，每次給藥前先測血糖與血鉀
• 目標讓血糖平穩下降（每小時 50-75 mg/dL），降太快會造成腦水腫
• 血糖降至約 250 mg/dL 時，輸液中加入葡萄糖並降低胰島素速率，維持胰島素直到酮體清除
• 依血鉀濃度滑動式調整輸液中的 KCl 添加量，急性期 q2-4h 重測
• 低磷血症或治療後出現溶血、肌肉無力時補充磷與鎂
• 合併嘔吐或胰臟炎時給予止吐與內臟止痛，並提供腸道營養以縮短住院天數
• 酮體清除（β-HB < 1 mmol/L）、酸中毒矯正且可自主進食後，再轉換為皮下長效胰島素（犬：NPH 或 lente 型；貓：glargine、detemir 或 PZI）

用藥（劑量請點入 VetPro）