糖尿病酮酸中毒

基礎病因

• 未診斷的糖尿病
• 胰島素治療中斷或劑量不足
• 胰島素阻抗增加

常見誘發因子

• 胰臟炎（犬貓均為最常見誘因之一）
• 泌尿道感染
• 腎上腺皮質機能亢進（犬）
• 肢端肥大症（貓）
• 黃體期或黃體酮使用（母犬）
• 感染（肺炎、膿皮症、子宮蓄膿）
• 腫瘤

病理生理

• 胰島素絕對或相對缺乏
• 升糖激素過量（glucagon、cortisol、catecholamine）
• 脂肪分解加速產生游離脂肪酸
• 肝臟酮體生成增加
• 代謝性酸中毒（酮酸堆積）
• 滲透性利尿導致脫水與電解質流失

早期

• 多飲多尿（糖尿病基礎症狀）
• 多食但體重減輕
• 精神略沉鬱
• 食慾開始下降

進展期

• 完全食慾廢絕
• 嘔吐
• 脫水（皮膚彈性下降、黏膜乾燥）
• 嗜睡與虛弱
• 呼吸帶丙酮味（水果味）
• 腹痛（合併胰臟炎時）

晚期

• 嚴重脫水與低血壓
• Kussmaul 呼吸（深而快的代償性呼吸）
• 低體溫
• 意識障礙至昏迷
• 嚴重電解質失衡（低鉀血症、低磷血症、低鎂血症）
• 休克與多重器官衰竭

主要檢查

• 血糖測定：血糖通常 > 300 mg/dL（16.7 mmol/L），部分病例可達 > 600 mg/dL。注意少數「血糖正常型 DKA」（euglycemic DKA）可能血糖不顯著升高。
• 酮體檢測：尿液試紙可偵測 acetoacetate（半定量）。血液 β-hydroxybutyrate（β-HB）定量為更準確的方法，> 3 mmol/L 支持 DKA 診斷。尿液試紙可能低估酮症嚴重度（因主要偵測 acetoacetate 而非 β-HB）。
• 血液氣體分析：代謝性酸中毒：pH < 7.3、HCO3⁻ < 15 mEq/L。陰離子間隙增加（> 25 mEq/L）。pCO2 代償性降低。

影像

• 腹部超音波：評估胰臟（胰臟炎為常見誘因）、子宮（子宮蓄膿）、腎臟及膽道系統。
• 胸腔 X 光：評估有無肺炎等感染病灶。輸液治療後監測有無肺水腫。

進階檢查

• 全血球計數：白血球增多（感染或壓力反應）、紅血球壓積因脫水而濃縮
• 完整血液生化：電解質（K⁺、Na⁺、Cl⁻、PO4³⁻、Mg²⁺）、BUN/Creatinine、肝酵素、lipase
• 尿液分析與尿液培養：糖尿、酮尿、評估泌尿道感染
• 果糖胺（Fructosamine）：評估過去 2-3 週平均血糖控制
• 胰臟特異性脂酶（cPLI/fPLI）：排除合併胰臟炎

鑑別診斷

• 緬甸貓糖尿病（Burmese Cat Diabetes）
• 腎上腺皮質功能低下症（Hypoadrenocorticism (Addison's Disease)）
• 貓暫時性糖尿病（Transient Diabetes Mellitus Feline）
• 糖尿病（Diabetes Mellitus）

原則

• 補液優先於降糖：先以等張晶體液恢復血容量與組織灌流，灌流改善本身即可降低血糖與酮體負荷
• 電解質先行：血鉀矯正至安全範圍後才啟動胰島素，並同步追蹤磷、鎂與血鈉變化
• 胰島素採低劑量持續靜脈輸注、緩慢平穩降糖，並持續給予至酮體清除，而非血糖一正常就停藥
• 積極搜尋並治療誘發疾病（胰臟炎、感染、子宮蓄膿、內分泌共病），否則 DKA 難以脫離
• 全程警覺醫源性併發症：低血鉀、低血磷、低血糖、血鈉矯正過快與腦水腫

一般處置

• 先以 0.9% NaCl 矯正血容量與脫水，缺水量分 12-24 小時補足，同時給予維持量與持續流失量
• 血鉀補足至 3.5 mEq/L 以上、循環穩定後，才開始短效 regular insulin 持續靜脈輸注
• 無 CRI 幫浦時可改採間歇肌肉注射短效胰島素方案，每次給藥前先測血糖與血鉀
• 目標讓血糖平穩下降（每小時 50-75 mg/dL），降太快會造成腦水腫
• 血糖降至約 250 mg/dL 時，輸液中加入葡萄糖並降低胰島素速率，維持胰島素直到酮體清除
• 依血鉀濃度滑動式調整輸液中的 KCl 添加量，急性期 q2-4h 重測
• 低磷血症或治療後出現溶血、肌肉無力時補充磷與鎂
• 合併嘔吐或胰臟炎時給予止吐與內臟止痛，並提供腸道營養以縮短住院天數
• 酮體清除（β-HB < 1 mmol/L）、酸中毒矯正且可自主進食後，再轉換為皮下長效胰島素（犬：NPH 或 lente 型；貓：glargine、detemir 或 PZI）

用藥（劑量請點入 VetPro）

分診急迫度

急診・立即處置可在數分鐘至數小時內致死，需立即穩定生命徵象 (life-threatening, requires immediate stabilization)

監測重點

• 血鉀 (K+) 與 ECG・入院 + 胰島素啟動後 q2-4h（急性期）・臨界 <3.5 或 >6.0 mEq/L
• 血糖下降速率・q1-2h（急性期）・臨界 >100 mg/dL/h 或 <60 mg/dL
• 酸鹼 (pH / HCO3 / β-HB)・q4-6h（直至 pH ≥ 7.3 且 β-HB < 1 mmol/L）・臨界 pH <7.0 / HCO3 <8
• 血磷 / 血鎂 / 血鈉・q6-12h・臨界 PO4 <1.5 / Mg <1.0 / Na 下降 >12 mEq/L/24h
• 意識狀態 / 神經學・q2-4h（防腦水腫）・臨界 治療 12-24h 後突發意識變化
• 尿量 / 體液平衡・q2-4h・臨界 <1 mL/kg/h
• 飲水量 / 排尿量（穩定後居家）・出院後每日記錄

居家照護指示

• 嚴格按時給胰島素，不可自行調整劑量或補打漏掉的劑量
• 進食狀況不佳或嘔吐時先聯絡醫院，不要照常給足量胰島素
• 學會辨識低血糖與高血糖徵兆並記錄每日飲水量、尿量、食慾與體重
• 依醫囑回診做血糖曲線或果糖胺，勿自行停藥

給藥方式（不含劑量）

• 胰島素注射技術衛教：專用胰島素針筒、輕柔混勻不劇烈搖晃、冷藏保存且避免過期
• 固定注射時間與餵食時間搭配，並輪換注射部位
• 可教導居家尿酮試紙或血酮機監測，出現酮體即回診

警訊（出現即回診）

• 精神沉鬱、虛弱、震顫、抽搐（低血糖）
• 飲水排尿量再度大增、體重下降（血糖控制惡化）
• 嘔吐、食慾廢絕、呼吸帶甜味或呼吸變深快（DKA 復發）

環境調整

• 備妥蜂蜜／玉米糖漿以應對低血糖急救，並知道抹於牙齦後立即就醫
• 固定餵食時間與份量，避免額外零食
• 未絕育母犬應安排絕育，以消除黃體酮誘發的胰島素阻抗

飲食管理・必要

• 急性期不可禁食：嘔吐控制後盡早給予腸道營養，必要時放置鼻食道管以縮短住院天數
• 犬：高纖維、複合碳水化合物為主的糖尿病處方飲食，搭配固定時間與份量
• 貓：高蛋白、低碳水化合物飲食，有助提高糖尿病緩解率
• 合併胰臟炎時改採低脂易消化飲食，優先於糖尿病專用配方
• 肥胖者循序減重、過瘦者先回復理想體重，以改善胰島素敏感性

活動限制

適度限制住院期間限制籠內休息；出院後恢復規律、每日份量相近的適度運動有助血糖控制，避免突發劇烈運動（低血糖風險）・終身管理

回診追蹤

• 首次回診出院後 3-7 天（確認酮體未復發、胰島素劑量是否需調整）
• 後續回診2 週、1 月，之後穩定者每 3 月
• 檢驗複查血糖曲線（居家或院內）與果糖胺、血清電解質、腎指數與血中／尿中酮體、尿液分析與尿液培養（追蹤泌尿道感染）、依誘因追蹤：cPLI/fPLI（胰臟炎）、腎上腺或肢端肥大症相關檢查
• 長期計畫穩定後每 3-6 月回診評估血糖控制與體重；每次胰島素劑量調整後 1-2 週複驗血糖曲線，並持續管理誘發疾病以預防 DKA 復發

監測頻率

• 生命徵象急性期 q15-30min，穩定後 q4h
• 檢驗血糖 q1-2h（急性期），電解質 q2-4h，血氣 q4-6h
• 血糖下降速率（避免降太快）
• 血中 β-HB 追蹤酮體清除
• 連續 ECG（補鉀／高血鉀期間）
• 尿量與體液進出平衡

關鍵參數

• 血鉀 (K+) — 入院時・危險值 >6.0 mEq/L 合併 ECG 異常（高尖 T / QRS 寬 / 無 P）

臨床要點

• DKA 是內科急症，需 24 小時監護與頻繁採血；以門診方式處置常導致治療失敗
• 入院血鉀正常甚至偏高不代表不缺鉀；酸中毒把鉀推出細胞，胰島素一給就會露出真正的缺口
• 血鉀未達 3.5 mEq/L 前不要啟動胰島素 — 這是 DKA 最常見也最致命的醫源性錯誤
• 尿液試紙主要偵測 acetoacetate，會低估以 β-hydroxybutyrate 為主的酮症；治療初期試紙甚至可能「變得更陽性」，應以血中 β-HB 追蹤療效
• 血糖正常化不等於 DKA 解除；治療終點是酸中毒矯正與酮體清除，因此血糖下降後應在輸液中加葡萄糖並續用胰島素，而不是停藥
• 降糖過快與血鈉矯正過快是腦水腫的兩大醫源性成因；血鈉矯正速率不宜超過每日 10-12 mEq/L，治療 12-24 小時後突發意識改變要優先想到腦水腫
• 治療 24-48 小時後出現溶血、呼吸肌無力或橫紋肌溶解，先查血磷
• 幾乎每一隻 DKA 都有共病（胰臟炎、感染、子宮蓄膿、腎上腺皮質機能亢進、肢端肥大症）；找不到誘因通常就治不好
• 矯正嚴重血鉀異常期間必須持續 ECG 監測；判讀血鈣時要校正白蛋白，能測離子鈣最好
• 貓在解除糖毒性後可能進入糖尿病緩解期，出院後若仍照原劑量給長效胰島素會低血糖，須密切追蹤血糖曲線

監測項目

• 血糖 q1-2h（急性期）
• 血清電解質（K⁺、Na⁺、PO4³⁻、Mg²⁺）q2-4h
• 靜脈血氣與陰離子間隙 q4-6h
• 血中 β-hydroxybutyrate（追蹤酮體清除）
• 生命徵象（急性期每 15-30 分鐘，穩定後 q4h）
• 連續 ECG 監測（高鉀／低鉀期間）
• 血壓（平均動脈壓）
• 尿量與輸液進出平衡
• 意識狀態與神經學檢查（改良 Glasgow 昏迷量表，警戒腦水腫）
• PCV/TS 與體重（評估輸液反應與溶血）
• 輸液與胰島素速率逐時記錄

相關檢驗

• 高血糖：常見
• 酮尿：常見
• 糖尿：常見
• HCO3降低(代謝性酸中毒)：常見
• 陰離子間隙增大：常見
• 腎指數升高(BUN/Cre)：常見
• 白血球增多：常見
• 低血鉀：常見
• 低磷血症：少見