瀰漫性血管內凝血

Disseminated Intravascular Coagulation

別名：DIC、Consumptive Coagulopathy、Defibrination Syndrome、消耗性凝血病、血管內瀰漫性凝血、彌散性血管內凝血

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來源 VetPro 藥物專案・Gold・資料完整血液犬・uncommon貓・uncommon已對映 VSC 概念

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瀰漫性血管內凝血（DIC）是一種嚴重的續發性凝血異常，特徵為凝血系統全身性過度活化，導致微血管內廣泛血栓形成與凝血因子消耗，最終引起矛盾性的多器官出血與缺血性器官損傷。DIC 永遠是其他嚴重疾病的併發症，非獨立疾病。

DIC 的起點是大量組織因子（tissue factor, TF）不受控地暴露於血流：敗血症的內毒素與 TNF-α 誘導單核球和血管內皮表現 TF，血管肉瘤與壞死組織直接釋出 TF 及腫瘤促凝物質，熱中暑、GDV 與嚴重外傷則造成內皮糖萼剝落與內皮活化。TF–FVIIa 複合體持續啟動外源性凝血途徑，凝血酶（thrombin）生成失去局部化控制，全身微循環內廣泛沉積纖維蛋白血栓。與此同時三大生理抗凝系統同步失效：抗凝血酶（AT）被大量消耗並遭中性球彈性蛋白酶降解、內皮 thrombomodulin 下調使蛋白 C 途徑無法活化、發炎誘導的 PAI-1 大量表現抑制纖維蛋白溶解，使血栓無法被清除。腎絲球、肝竇、肺微血管與腸黏膜的微血栓造成缺血性器官損傷，紅血球通過纖維蛋白網時被切割形成裂片紅血球（schistocytes）並造成微血管病性溶血。當血小板與凝血因子（尤以 fibrinogen、FV、FVIII）的消耗速度超過骨髓與肝臟的補充能力，加上續發性纖溶產生的纖維蛋白降解產物（FDP）干擾纖維蛋白單體聚合並抑制血小板功能，病程即由高凝期轉入低凝的消耗出血期，出現黏膜出血點、穿刺處與導管處滲血、體腔出血。因此同一隻患畜可同時存在血栓與出血兩種看似矛盾的病理，也解釋了為何抗凝與補充療法的取捨必須依凝血分期決定。犬多以急速進展的出血表型呈現；貓則常以肺與腎的微血栓、胸腔積液和器官衰竭為主，出血徵象不明顯而容易被低估。

病因醫師

感染性病因

敗血症（細菌性，尤其革蘭氏陰性菌內毒素）
嚴重病毒感染（犬小病毒、FIP）
巴貝蟲症、心絲蟲症

腫瘤性病因

血管肉瘤（hemangiosarcoma，犬隻最常見觸發因素之一）
淋巴瘤
其他播散性惡性腫瘤

免疫介導性病因

免疫介導性溶血性貧血（IMHA）
免疫介導性血小板減少症
急性輸血反應

其他病因

嚴重外傷或手術
胃扭轉擴張症候群（GDV）
急性胰臟炎
熱中暑
蛇毒中毒

臨床症狀共同

早期

可能無明顯臨床表現（代償期/亞臨床 DIC）
輕度瘀斑或注射部位延遲止血
實驗室異常先於臨床症狀（血小板輕度下降、D-dimer 升高）

進展期

黏膜瘀斑與出血點（petechiae/ecchymosis）
注射部位或傷口持續滲血
靜脈穿刺處血腫
血尿或黑便
鼻出血
血小板與凝血因子消耗加劇

晚期

多器官功能衰竭（腎衰竭、肝衰竭、呼吸衰竭）
無法控制的全身性出血
四肢末端發紺或壞死（微血管血栓）
休克與低血壓
急性呼吸窘迫症候群（ARDS）

症狀標籤（VetPro 鑑別診斷詞彙，8 項）

脫水瀰散性血管內凝血蒼白/發紺瘀斑/點狀出血心搏過速/心搏過緩胰臟炎祈禱姿勢・少見胸腔積液徵候・少見巨脾症・少見

用常見症狀開 VetPro 鑑別診斷工具（5 項）

診斷醫師

主要檢查

凝血功能檢查：PT 與 aPTT 延長（通常超過正常值 25% 以上）；纖維蛋白原初期可升高（急性期反應蛋白），後期因消耗而降低
血小板計數：血小板減少為 DIC 最敏感的指標之一；通常 < 100,000/μL，進行性下降更具診斷意義
D-dimer 與纖維蛋白降解產物（FDP）：D-dimer 升高反映纖維蛋白溶解活化，為 DIC 敏感度最高的指標；FDP 升高同樣支持診斷
抗凝血酶（AT）活性：AT 活性降低（< 80%）反映凝血因子消耗，是 DIC 的重要診斷與預後指標

影像

胸腹腔 X 光：評估原發疾病（腫塊、胸腔積液）及併發症（肺水腫、腹腔出血）
腹部超音波：偵測原發病因（脾臟腫塊/血管肉瘤、肝臟病變）及腹腔積液

進階檢查

血液抹片鏡檢（可見紅血球碎片/schistocytes，支持微血管內凝血）
血栓彈力圖（TEG/ROTEM，動態評估凝血功能）
全血計數與生化（評估多器官功能）

治療（原則與用藥，不含劑量）醫師

原則

治療原發疾病為最重要且最優先的步驟，DIC 不會在觸發病因未控制前緩解
依凝血分期（高凝期 vs 消耗出血期）決定策略，抗凝與補充療法不可一概而論
支持性治療維持器官灌流與氧合，縮短微循環缺血時間
補充消耗的凝血因子、抗凝血酶與血小板
謹慎使用抗凝血治療（需個體化評估，並確認抗凝血酶足夠）
主動減少醫源性出血，所有處置以可壓迫部位優先

一般處置

積極處理原發疾病：敗血症的病灶清創引流與經驗性抗生素、脾臟/腫瘤出血的手術切除、GDV 減壓與手術、熱中暑的主動降溫、胰臟炎的積極支持
以晶體液與必要時的升壓劑維持血壓與組織灌流，並給予氧療改善組織氧供
輸注新鮮冷凍血漿補充凝血因子與抗凝血酶，為消耗出血期的核心處置
症狀性貧血者輸注濃縮紅血球；嚴重血小板低下合併活動性出血者選用新鮮全血或血小板濃縮液
高凝期且無活動性大出血時，可在抗凝血酶足夠的前提下使用低劑量肝素或低分子量肝素
減少醫源性出血：暫停肌肉注射、避免膀胱穿刺與頸靜脈採血，改用可壓迫的周邊血管並延長壓迫時間
抗纖溶藥物不可常規使用，須先確認微血栓形成已停止且屬高纖溶表型
每 6-12 小時重複 CBC、PT/aPTT、fibrinogen、D-dimer，以「趨勢」而非單次數值判讀療效

照護與追蹤共同

分診急迫度

急迫・當日就診急性發作需及時介入以防止不可逆損傷 (acute onset requiring timely intervention to prevent irreversible damage)

監測重點

血小板計數與 PT/aPTT、fibrinogen・q6-12h（住院急性期）・臨界血小板 <50,000/μL；fibrinogen <100 mg/dL；PT/aPTT 延長 >25%
血中乳酸、MAP 與心率、呼吸（組織灌流與休克指標）・q2-4h・臨界乳酸 >5 mmol/L；MAP <60 mmHg
出血徵象與 PCV/TS（含穿刺處滲血、體腔積液）・每班評估；PCV q6-12h・臨界 PCV <20%（犬）/<15%（貓）或 24 小時內下降 >10 個百分點
抗凝血酶活性與 D-dimer・q12-24h・臨界 AT <60%

預後與預防醫師

DIC 的預後取決於原發疾病的嚴重度與可治療性，整體死亡率為 50-78%。若原發病因可被有效控制（如手術切除、感染清除），預後較好。合併多器官功能衰竭的患畜預後極差。早期診斷與積極治療可改善存活率。血管肉瘤與嚴重敗血症相關的 DIC 預後最差。

臨床要點、監測與檢驗醫師

臨床要點

DIC永遠是繼發性的，必須找出並治療原發疾病；只治凝血不治病因必然失敗
血小板計數是最靈敏的DIC早期指標，「連續下降的趨勢」比單次數值更有意義
出血不一定代表DIC已進入消耗期，早期DIC以高凝狀態為主，此時給血漿反而可能助長血栓
新鮮冷凍血漿是補充凝血因子的首選，同時補回抗凝血酶
抗凝血酶活性 <60% 時 heparin 幾乎無效，須先補血漿再談抗凝
貓的 DIC 常以肺腎微血栓、胸腔積液與器官衰竭表現，出血徵象不明顯，容易被漏診
D-dimer 正常有相當高的陰性預測價值，可協助排除；但升高並不專一（術後、體腔出血、血栓症皆會升高）
住院期間主動避免醫源性出血（不打肌肉針、不做膀胱穿刺、改用可壓迫血管）與任何藥物同等重要

監測項目

連續血小板計數（每4-8小時）
凝血功能追蹤（PT/aPTT/fibrinogen，每 6-12 小時比較趨勢）
抗凝血酶活性與 D-dimer
出血量和部位（含穿刺處滲血、體腔積液）
血壓、乳酸等組織灌流指標
原發疾病控制情況

人畜共通風險共同

無已知人畜共通風險

指引與文獻

Thromboelastography in veterinary medicine.（Seminars in thrombosis and hemostasis） PMID 20978995
Handheld Point-of-Care Devices for Snakebite Coagulopathy: A Scoping Review.（Thrombosis and haemostasis） PMID 39214143
Pathophysiology of heatstroke in dogs - revisited.（Temperature (Austin, Tex.)） PMID 29435477

住院判準（不含輸液計畫與醫囑劑量）醫師

需住院ICU 等級

一般住院天數　3-7 天

監測頻率

生命徵象q2-4h（含血壓、體溫、黏膜與 CRT）
檢驗血小板 + PT/aPTT + fibrinogen q6-12h，D-dimer 與抗凝血酶活性 q12-24h，CBC/生化/血氣 q24h
所有靜脈穿刺與導管部位的滲血情形
黏膜出血點與瘀斑範圍是否擴大（每班拍照比對）
糞便與尿液潛血、鼻腔出血
體腔積液進展（AFAST/TFAST 每 12-24 小時）

關鍵參數

血小板計數・危險值 <50,000/μL，或 24 小時內下降超過 50%
先以抹片排除 EDTA 凝集造成的假性低下；合併活動性出血時輸注新鮮全血或血小板濃縮液，同時停止所有肌肉注射與非必要穿刺
Fibrinogen（纖維蛋白原）・危險值 <100 mg/dL，或由急性期升高值急速掉回正常區間
代表消耗已超過肝臟合成能力，輸注新鮮冷凍血漿或冷凍沉澱品，並重新評估原發病灶（敗血源、腫瘤出血）是否失控
PT / aPTT・危險值較正常對照延長 25% 以上（約 >1.25 倍）
輸注新鮮冷凍血漿補充凝血因子，6-12 小時後複驗；有活動性出血時先補因子，暫緩任何抗凝治療
抗凝血酶活性（AT）・危險值 <60%（正常 80-120%）
AT 過低時 heparin 幾乎無抗凝效果，須先以新鮮冷凍血漿補足 AT 再評估抗凝；同時視為預後惡化與器官衰竭風險上升的指標
血中乳酸與 MAP・危險值乳酸 >5 mmol/L 或治療後不下降；MAP <60 mmHg
顯示微血栓與休克造成組織灌流不足，調整輸液與升壓劑、給予氧療，並重新搜尋未控制的敗血病灶或內出血
PCV/TS 與出血量・危險值 PCV 24 小時內下降 >10 個百分點，或 PCV <20%（犬）/<15%（貓）
標記並加壓所有出血部位、延長穿刺後壓迫時間，交叉配對後輸注 pRBC 或新鮮全血，並以 AFAST 排查體腔內出血

出院條件

原發疾病已確認並獲得控制（感染源清除、腫瘤處理、GDV 術後穩定）
停止血液製品輸注後 24-48 小時仍無新增出血點或滲血
血小板回升且 PT/aPTT、fibrinogen 回到參考範圍
血壓與乳酸正常、尿量與器官功能指標穩定
可自主進食並耐受口服藥物

輸液計畫與含劑量的處置句已略去，完整內容請看 VetPro 原頁。