蛇咬傷

出血毒/組織毒型 (Hemotoxic/Cytotoxic)

• 蝮蛇科 (Viperidae/Crotalinae) — 龜殼花、青竹絲、百步蛇
• 北美響尾蛇 (Crotalus spp.)、銅頭蝮 (Agkistrodon contortrix)
• 蛇毒成分：金屬蛋白酶 (metalloproteinases)、磷脂酶 A₂ (PLA₂)、絲胺酸蛋白酶
• 導致局部組織壞死、凝血異常 (VICC)、血小板減少

神經毒型 (Neurotoxic)

• 蝙蝠蛇科 (Elapidae) — 雨傘節、眼鏡蛇、珊瑚蛇
• 澳洲虎蛇 (Notechis scutatus)、棕蛇 (Pseudonaja spp.)
• 突觸前神經毒素 (β-bungarotoxin) — 不可逆阻斷 ACh 釋放
• 突觸後神經毒素 (α-bungarotoxin) — 可逆阻斷 nAChR

混合型

• 多數蛇毒含多種成分（出血毒 + 神經毒 + 心臟毒 + 肌毒）
• 台灣百步蛇：嚴重出血毒 + 組織壞死
• 台灣眼鏡蛇：神經毒 + 組織壞死（噴毒致角膜損傷）

早期

• 咬傷部位疼痛、腫脹（出血毒型明顯；神經毒型可能輕微）
• 咬傷處可見牙痕（單/雙牙痕，但不一定明顯）
• 流涎
• 焦躁不安/嗚叫
• 心搏過速
• 瞳孔散大（早期交感神經興奮）

進展期

• 出血毒型：咬傷部位嚴重腫脹擴展、瘀斑、組織壞死
• 凝血異常（牙齦出血、瘀斑、傷口滲血不止）
• 神經毒型：瞳孔散大、第三眼瞼突出、吞嚥困難
• 進行性肌肉無力/弛緩性麻痺
• 嘔吐/下痢
• 低血壓
• 呼吸急促

晚期

• 嚴重凝血異常/DIC 樣出血
• 呼吸肌麻痺 → 呼吸衰竭（神經毒型主要死因）
• 急性腎衰竭（肌球蛋白/血紅蛋白腎病）
• 嚴重組織壞死（可能需截肢）
• 心律不整/心臟毒性
• 橫紋肌溶解
• 休克（低血容量性 + 分布性）
• 死亡

主要檢查

• 病史與理學檢查：咬傷部位檢查（牙痕、腫脹、壞死）。暴露環境評估。蛇種鑑定（如可能）。注意臉部咬傷可能引起上呼吸道水腫阻塞
• 凝血功能：PT/APTT 延長為出血毒型重要指標 (VICC)。血小板減少。纖維蛋白原降低。D-dimer 升高。每 6 小時重複監測至少 24 小時，追加抗蛇毒血清後再驗
• CBC：血小板減少（消耗 + 蛇毒直接破壞）。可能見 schistocytes（微血管病變性溶血）。PCV 變化（出血 vs 脫水）

影像

• 咬傷部位 X 光：排除蛇牙殘留。評估軟組織腫脹程度與氣體（壞死性筋膜炎）
• 胸腔 X 光：評估肺出血、肺水腫、胸腔積液

進階檢查

• 生化（BUN/Creatinine 升高 — 腎損傷；CK 升高 — 橫紋肌溶解；肝酵素；電解質）
• 尿液分析（肌球蛋白尿、血紅蛋白尿、管型）
• 血氣分析（酸鹼狀態）
• ECG（心律不整監測）
• 蛇毒快速檢測試劑 (SVDK — 澳洲可用；台灣/北美較少)
• 20-minute whole blood clotting test (20WBCT — 資源有限地區快速評估凝血)

鑑別診斷

• 電擊傷（Electrical Injury）
• 過敏性休克（Anaphylaxis）
• 急性呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome）
• 全身性發炎反應症候群（Systemic Inflammatory Response Syndrome）
• 蜂螫傷（Bee and Wasp Sting）

原則

• 抗蛇毒血清 (Antivenom) 為唯一特異性治療
• 越早給予效果越好
• 穩定生命徵兆與支持性治療
• 凝血異常管理
• 避免有害的民間偏方（止血帶、切開吸毒、冰敷）

一般處置

• 避免有害處置：禁止止血帶、禁止切開吸毒、禁止冰敷（加重組織壞死）
• 限制活動（減少蛇毒經淋巴擴散），咬傷部位清潔、保持低於心臟水平
• 臉頸部咬傷需密切監測上呼吸道水腫（可能需插管或氣切）
• 凝血功能（PT/aPTT/血小板）每 6 小時重複監測至少 24 小時；凝血異常期間避免頸靜脈穿刺與非必要侵入性操作
• 每小時以油性筆標記腫脹邊緣，腫脹持續擴展為追加抗蛇毒血清的指標（劑量見用藥表）
• 尿量監測，目標每公斤體重每小時 2 毫升以上以促進肌球蛋白清除；尿色深褐或 CK 顯著上升時提高輸液速率
• 疼痛以 opioid 控制，全程避免 NSAIDs（劑量見用藥表）
• 壞死組織清創待凝血功能穩定後再進行，大面積壞死需分期清創與重建
• 神經毒型：呼吸肌麻痺 → 機械通氣（雨傘節突觸前毒素需數天至數週）；眼鏡蛇噴毒入眼需大量沖洗並檢查角膜
• 破傷風預防非常規（犬貓對破傷風毒素抵抗力高），僅深部污染傷口考慮

用藥（劑量請點入 VetPro）

分診急迫度

急診・立即處置屬於急診緊急處置，延遲治療顯著增加死亡率 (delay significantly increases mortality)

監測重點

• 凝血功能 (PT/aPTT/血小板)・q6h 至少 24 小時・臨界 PT/aPTT >1.5 倍上限或血小板 <50,000/μL
• 呼吸功能 (RR/SpO2/ETCO2)・q1h（神經毒型 q15-30min）・臨界 SpO2 <94% 或 ETCO2 >50 mmHg
• 血壓 (MAP)・q1-2h・臨界 <60 mmHg
• 咬傷部位腫脹範圍・q1h 標記・臨界 持續越過上次標記線
• 尿量與尿色・q1-2h・臨界 <1 mL/kg/h 或色素尿
• Creatinine/CK/血鉀・q12-24h・臨界 Creatinine 24 小時內上升 >0.3 mg/dL 或 CK >10,000 U/L

居家照護指示

• 出院後 2 週內每日檢視咬傷部位：腫脹是否再擴大、皮膚變黑變硬、滲液或惡臭（組織壞死常在 3-7 天才明顯）
• 抗蛇毒血清後 5-14 天可能出現血清病（發燒、關節疼痛、蕁麻疹、淋巴結腫大），發現即回診
• 按時回診複驗凝血功能與腎功能，不可自行判斷已痊癒
• 備妥 24 小時急診醫院聯絡資訊

給藥方式（不含劑量）

• 依醫囑給予口服止痛藥與抗生素；勿自行使用人用止痛藥（NSAIDs 加重出血與腎損傷，acetaminophen 對貓致命）
• 傷口每日清潔並依指示換藥，戴伊莉莎白頸圈防止舔咬

警訊（出現即回診）

• 牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、黑便或傷口滲血不止
• 呼吸費力、吞嚥困難、流涎或眼瞼下垂（神經毒型症狀可延遲出現）
• 咬傷部位腫脹再度擴大、皮膚發黑或惡臭
• 尿量減少、尿色深褐或紅色
• 精神惡化、嘔吐、發燒

環境調整

• 限制活動至傷口癒合，避免草叢、石堆、水邊等蛇類棲息環境（尤其春夏傍晚）
• 居家周邊清除雜草與堆積物，散步繫繩並避開草長區域

飲食管理・非必要

• 穩定後盡早恢復正常飲食；臉部咬傷吞嚥困難者以軟食或管餵

活動限制

限制活動限制活動至傷口癒合，減少腫脹擴展與出血風險；四肢咬傷者避免跳躍・2-3 週或至傷口癒合

回診追蹤

• 首次回診24-72 小時（複驗凝血功能、評估傷口與腫脹）
• 後續回診1 週（壞死範圍評估、血清病觀察）、2-3 週（傷口癒合，必要時清創或重建）
• 檢驗複查凝血功能（PT/aPTT/血小板）、CBC、Creatinine/BUN、CK（橫紋肌溶解者）、尿液分析（色素尿、管型）
• 影像複查深部壞死傷口 X 光排除骨髓炎或殘留蛇牙、曾有肺出血或吸入性肺炎者複查胸腔 X 光
• 長期計畫大面積壞死需分期清創與重建；病歷註記曾接受抗蛇毒血清（再次使用過敏風險增加）；飼主居家防蛇教育

監測頻率

• 生命徵象q15-30min（穩定前或神經毒型），q1-2h（穩定後）；含呼吸頻率與 SpO2
• 檢驗STAT CBC/凝血/生化/血氣/乳酸；凝血功能 q6h 至少 24 小時，CBC 與 Creatinine/CK q12-24h
• 凝血功能（PT/aPTT/血小板）q6h，追加抗蛇毒血清後再驗
• 咬傷部位腫脹邊緣每小時標記量測
• 呼吸頻率、SpO2／ETCO2 q1h（神經毒型 q15-30min）
• 尿量與尿色 q1-2h
• CK、Creatinine、血鉀 q12-24h

關鍵參數

• 凝血功能 (PT/aPTT)・危險值 PT 或 aPTT 超過參考上限 1.5 倍，或 20WBCT 20 分鐘仍不凝固

  給予或追加抗蛇毒血清（VICC 唯一根本治療）；活動性出血同步輸 FFP（劑量見用藥表）；避免頸靜脈穿刺、IM 注射與清創；每 6 小時複驗至正常

• 血小板・危險值 <50,000/μL 或 6 小時內持續下降

  追加抗蛇毒血清並排除 DIC；黏膜出血或瘀斑擴大時考慮 FFP 或全血；暫停所有侵入性操作，避免 NSAIDs

• 呼吸功能（神經毒型）・危險值 呼吸頻率下降、吞嚥困難或第三眼瞼突出等球部徵象，SpO2 <94% 或 ETCO2/PaCO2 >50 mmHg

  立即插管並機械通氣，不可等待血氣明顯惡化才行動；同時給予神經毒型抗蛇毒血清；雨傘節突觸前毒素需數天至數週呼吸支持

• 咬傷部位腫脹範圍・危險值 腫脹每小時持續越過上次標記線，或臉頸部腫脹出現吸氣性喘鳴／發紺

  追加抗蛇毒血清（劑量見用藥表）並於 1-2 小時後複評；臉頸部咬傷準備插管或氣切；壞死區待凝血正常後清創

• 尿量與尿色・危險值 <1 mL/kg/h 持續 2 小時以上，或尿呈深褐／紅色（肌球蛋白尿／血紅蛋白尿）

  確認血容量充足後提高輸液速率，追蹤 CK、Creatinine 與血鉀；停用所有腎毒性藥物；少尿對輸液無反應時考慮 mannitol 或轉診血液透析

• 血壓 (MAP)・危險值 <60 mmHg 或收縮壓 <90 mmHg

  晶體液 bolus（貓減量）後複評；輸液無反應加 Norepinephrine（劑量見用藥表）；若發生於抗蛇毒血清輸注中，先暫停血清並給 Epinephrine 處理過敏反應

出院條件

• 最後一劑抗蛇毒血清後 24 小時凝血功能（PT/aPTT/血小板）正常且穩定
• 咬傷部位腫脹停止擴展並開始消退，無新增壞死
• 無神經肌肉無力，呼吸與吞嚥正常（神經毒型脫離呼吸器後觀察至少 24 小時）
• 尿量正常、無色素尿，Creatinine 穩定
• 疼痛可由口服藥控制，可自行進食

臨床要點

• 約25%蝮蛇咬傷為乾咬，但仍需觀察
• 不要嘗試吸出毒液、切開傷口或使用止血帶
• 抗蛇毒血清是唯一確切有效的治療
• 凝血障礙可能在咬傷後數小時才出現
• Diphenhydramine不治療蛇毒但可減少抗蛇毒血清過敏反應
• 面部咬傷的犬需注意呼吸道腫脹導致阻塞
• 貓體型小、每公斤注毒量高且常延遲就醫，神經毒型症狀可延遲 12-24 小時才出現，看似輕微的貓也應住院觀察至少 24 小時
• 抗蛇毒血清以瓶數計算，小型犬貓不可因體重減量；曾接受過血清者再次使用要先備妥 Epinephrine
• 抗蛇毒血清後 5-14 天可能出現血清病（發燒、關節痛、蕁麻疹、淋巴結腫），出院衛教必須交代

監測項目

• 凝血功能（每 6 小時，至少 24 小時；追加抗蛇毒血清後再驗）
• 腫脹範圍標記和追蹤
• PCV/TP
• 腎功能
• 傷口癒合
• 呼吸功能（面部咬傷）

相關檢驗

• Complete Blood Count：Variable: anemia, leukocytosis, thrombocytopenia
• 血小板減少：常見
• PT延長：常見
• 蛋白尿：常見