變性血紅素血症

藥物/化學物質

• Acetaminophen（貓：極低劑量即可致命 10 mg/kg；犬：>100 mg/kg）
• 局部麻醉劑（benzocaine、lidocaine 外用）
• Phenazopyridine
• Nitrite/nitrate（受汙染井水）

食物/植物

• 洋蔥、大蒜（Allium spp.，含 n-propyl disulfide 等有機硫化合物）
• 韭菜

環境毒物

• 萘 (naphthalene，樟腦丸)
• 鋅（penny 硬幣吞入）

遺傳性（罕見）

• 先天性 MetHb 還原酶 (NADH-cytochrome b5 reductase) 缺乏
• 已報告於部分犬種

早期

• 黏膜發紺呈巧克力棕色（非典型發紺）
• 嗜睡
• 呼吸急促
• 心搏過速

進展期

• 嚴重呼吸困難
• 虛弱無力
• 運動不耐
• 嘔吐
• 臉部與四肢水腫（貓 acetaminophen 中毒特徵）

晚期

• 昏迷
• 癲癇發作
• 嚴重組織缺氧
• Heinz body 溶血性貧血（氧化損傷紅血球）
• 肝壞死（acetaminophen）
• 死亡

主要檢查

• 全血滴紙測試（bedside spot test）：床邊 30 秒可做：一滴靜脈血滴在白色濾紙上搖晃使其暴露空氣，正常血液轉為鮮紅，MetHb 血持續呈巧克力棕色。MetHb 約 >10-15% 即可肉眼判讀，與健康對照血並列比較更明確。陽性即可在等待 co-oximetry 結果前先啟動氧療與去汙染
• MetHb 百分比（co-oximetry 共氧計）：診斷金標準，須用多波長共氧計；一般血氣機由 PaO2 回推的「SaO2」會嚴重高估，不可採信。正常 <1-3%；>10-15% 黏膜出現巧克力棕；>20-30% 虛弱、呼吸急促、心搏過速；>50% 嚴重組織缺氧、意識改變、心律不整；>70% 常致命。同一管血同時報 SaO2，與脈搏血氧儀 SpO2 相減即為 saturation gap

影像

• 胸腔 X 光：排除肺源性發紺（肺水腫、胸腔積液、吸入性肺炎）。單純 MetHb 血症的胸片應為正常，胸片正常反而支持診斷

進階檢查

• CBC 與血液抹片（Heinz bodies、eccentrocytes、球狀紅血球）——氧化損傷的形態學證據，可在 MetHb 已下降後仍陽性
• 肝功能指數 (ALT、AST、ALP、總膽紅素)——acetaminophen 肝壞死常延遲 24-72 小時才顯現
• 腎功能與尿液分析（血紅素尿造成的急性腎損傷）
• 脈搏血氧儀 SpO2 讀數約 82-87% 且對 100% 氧療無反應，為 MetHb 的招牌線索
• 動脈血氣：PaO2 正常而血氧含量低下，是功能性缺氧的關鍵反證
• 網狀紅血球計數（追蹤延遲性溶血的再生反應）

鑑別診斷

• 乙乙氏小體貧血（Heinz Body Anemia）：與 MetHb 血症常源自同一次氧化壓力，但以貧血、黃疸與血紅素尿為主；抹片 Heinz body 陽性而 co-oximetry 的 MetHb 可已正常，血色不呈巧克力棕
• 吸入性肺炎（Aspiration Pneumonia）：代表肺源性低氧血症：黏膜呈藍紫色而非巧克力棕，PaO2 降低且氧療後 SpO2 與 PaO2 均上升，胸片有浸潤
• 法洛四聯症（Tetralogy of Fallot）：右至左分流造成慢性發紺與紅血球增多症，多為幼齡且長期存在；心臟超音波可見分流，MetHb 正常
• 煙霧吸入傷害（Smoke Inhalation Injury）：一氧化碳血紅素同樣讓 SpO2 假性偏高，但黏膜偏櫻桃紅、有火場病史與呼吸道灼傷跡象；需測 carboxyhemoglobin 而非 MetHb
• 硫化血紅素血症（Sulfhemoglobinemia）：血色同樣暗棕且氧療無效，但對 methylene blue 完全無反應、共氧計 MetHb 不高；為不可逆變化，只能等紅血球更新

原則

• 立即中止暴露並去汙染——經皮/毛髮沾附者洗淨，近期攝入者給活性炭（劑量見用藥表）
• 100% 氧氣支持：提高溶解氧與周邊組織供氧，但氧氣無法把 Fe³⁺ 還原回 Fe²⁺，不能取代解毒治療
• 還原治療——犬有症狀或 MetHb >30% 時以 methylene blue 活化 NADPH 還原途徑（劑量見用藥表）
• 貓避免常規使用 methylene blue，改以 N-acetylcysteine 與支持療法為主軸（劑量見用藥表）
• Acetaminophen 暴露者不等檢驗結果即開始 N-acetylcysteine 補充 glutathione 並保護肝臟（劑量見用藥表）
• MetHb >50%、還原治療無反應或已嚴重溶血時輸注 pRBC/全血，直接補進有功能的血紅素
• 支持照護：平衡晶體液維持灌流與腎血流、體溫管理、減少緊迫與掙扎以降低氧耗
• 追蹤延遲性 Heinz body 溶血與 acetaminophen 肝毒性至少 72 小時，MetHb 正常不等於安全

一般處置

• 催吐僅限攝入 1-2 小時內、意識清楚且尚未發紺或呼吸窘迫者；已缺氧的病患禁止催吐
• 活性炭去汙染（劑量見用藥表），acetaminophen 與萘攝入早期效益最大
• 經皮或毛髮暴露（benzocaine 噴劑、外用麻醉膏、樟腦丸粉塵）以溫水加中性洗劑徹底清洗並剃除沾附毛髮
• 100% 氧氣補充（鼻導管、氧氣籠或面罩），並提供安靜低緊迫環境以降低氧耗
• 平衡晶體液維持組織灌流與腎血流，但避免過度輸液稀釋本已不足的功能性血紅素
• 交叉配對備血；MetHb >50%、還原治療無反應或 PCV 急速下降時輸注 pRBC/全血
• 以 co-oximetry 持續追蹤 MetHb 直至 <10% 且停藥後不反彈
• 洋蔥/大蒜中毒無特效解毒劑，Heinz body 形成後以支持療法等待紅血球更新（數日至數週）
• 先天性 NADH-cytochrome b5 reductase 缺乏且無臨床症狀者通常不需治療，重點在終身避免氧化性藥物與毒物

用藥（劑量請點入 VetPro）

分診急迫度

急診・立即處置有症狀的 MetHb 血症是功能性缺氧，可在數十分鐘內惡化為心律不整、癲癇與死亡；且 SpO2 會假性穩定而掩蓋病情，須立即 co-oximetry 與還原／解毒治療 (functional hypoxia, minutes matter; SpO2 is falsely reassuring)

監測重點

• MetHb 百分比（co-oximetry）・q1-2h 直至 <10%，之後 q4-6h × 24 小時・臨界 >30%（>50% 立即危及生命）
• 呼吸型態、黏膜顏色與意識狀態・q1-2h（急性期）・臨界 呼吸窘迫、倒臥或意識遲鈍
• SpO2 與共氧計 SaO2 的差距（saturation gap）・連續脈搏血氧，並於每次共氧計採血時比對・臨界 SpO2 停在 82-87% 且 100% 氧療後不上升
• PCV/TS 與抹片 Heinz body 比例・q6-8h × 72 小時；之後每次回診・臨界 <20%（犬）/<15%（貓）
• ALT 與總膽紅素・q12-24h（acetaminophen 暴露者）・臨界 ALT 超過參考上限 3-5 倍且上升中
• 尿液顏色與尿量・每次排尿觀察；住院期間 q4-6h・臨界 紅棕色血紅素尿，或尿量低於每小時每公斤 1 毫升

居家照護指示

• 每天在自然光下翻開嘴唇看牙齦顏色，目標是穩定的粉紅；出現灰褐、巧克力棕或蒼白立刻回診
• 把所有含 acetaminophen 的人用止痛退燒藥、含 benzocaine 的噴劑／藥膏、樟腦丸收進寵物完全接觸不到的密閉處
• 洋蔥、大蒜、青蔥、韭菜，以及含這些成分的高湯、嬰兒食品、調味肉品一律禁止餵食
• 任何人用藥都不可自行給寵物，即使看起來只是「一點點」或「小孩用的劑型」
• 井水或自行取水飼養者，請送驗硝酸鹽／亞硝酸鹽含量，必要時改用自來水或瓶裝水

給藥方式（不含劑量）

• 肝保護劑 SAMe 為腸溶錠，不可磨粉或剝半，須於餵食前 1 小時空腹給予（劑量見用藥表）
• 出院藥物請完成整個療程，寵物看起來變好也不可自行停藥或減量
• 曾用過 methylene blue 者，尿液暫時呈藍綠色屬正常，不是血尿
• 若同時需給活性炭與口服解毒藥，兩者須間隔 2 小時以上（劑量見用藥表）

警訊（出現即回診）

• 牙齦再度轉為巧克力棕、灰褐或明顯蒼白
• 呼吸變快、張口呼吸，或稍微活動就喘不過氣
• 尿液變成紅棕色或濃茶色（血紅素尿）
• 眼白或耳廓內側發黃、嘔吐、完全不吃（肝毒性可延遲 24-72 小時才出現）
• 走路搖晃、叫不太有反應、抽搐

環境調整

• 恢復期保持環境涼爽通風、避免高溫與擁擠，降低組織氧氣需求
• 徹底清查並移除氧化性毒物：樟腦丸、防蟲片、含苯佐卡因的止癢／噴霧產品、外用麻醉膏
• 更換或封存可能受硝酸鹽污染的飲用水來源
• 提供安靜低刺激的休養空間，避免追逐與過度玩耍

飲食管理・非必要

• 無特殊處方飼料需求；恢復期提供適口性佳、營養均衡的飲食維持攝食量
• 終身避免洋蔥、大蒜、青蔥、韭菜及含其成分的加工食品與高湯
• 合併肝損傷者可短期選用易消化、適量優質蛋白的肝臟支持配方
• 貧血恢復期確保足量蛋白質與 B 群攝取以支持紅血球再生

活動限制

限制活動限制活動以降低組織氧氣需求；MetHb 未正常化或貧血未回升前禁止跑跳、追逐與長時間散步，並避開高溫時段・MetHb <10% 且 PCV 回升穩定後，再以 1-2 週漸進恢復原有活動量

回診追蹤

• 首次回診24-72 小時內（追蹤延遲性 Heinz body 溶血，這一次回診不可省略）
• 後續回診5-7 天、2 週；洋蔥／大蒜或嚴重溶血者再加 3-4 週
• 檢驗複查PCV/TS 與血液抹片（Heinz body、eccentrocyte 是否消退）、網狀紅血球計數（再生反應）、ALT、AST、總膽紅素（acetaminophen 暴露者，至少追蹤至第 7 天）、必要時重測 MetHb（co-oximetry），用於症狀復發或持續暴露疑慮
• 影像複查一般不需影像追蹤；持續呼吸窘迫或咳嗽者拍胸腔 X 光排除吸入性肺炎與肺水腫
• 長期計畫毒物性病例痊癒後不需長期用藥，重點在居家毒物管控與飼主衛教；先天性 NADH-cytochrome b5 reductase 缺乏者以口服還原劑長期控制，每 6-12 個月複查 MetHb，並在病歷與晶片資料標註「禁用氧化性藥物」

監測頻率

• 生命徵象q1-2h（急性期，直至 MetHb <10%）；穩定後 q4-6h
• 檢驗MetHb (co-oximetry) q1-2h 至 <10%，之後 q4-6h × 24 小時；PCV/TS q6-8h × 72 小時；ALT/總膽紅素 q12-24h（acetaminophen 暴露者）；CBC + 抹片 q24h
• 黏膜由巧克力棕轉為粉紅的時間點
• SpO2 與共氧計 SaO2 的差距（saturation gap）是否縮小
• 尿液顏色（血紅素尿）與每小時尿量
• 給予 methylene blue 後尿液暫呈藍綠色屬預期現象，勿誤判為血尿

關鍵參數

• MetHb 百分比（co-oximetry）・危險值 >30%，或任何 MetHb 升高合併呼吸窘迫／意識改變；>50% 立即危及生命

  100% 氧氣並確認 IV 通路；犬立即給予 methylene blue（劑量見用藥表），30 分鐘後重測；貓避免常規使用 methylene blue，改以 NAC 為主軸（劑量見用藥表）。給藥後未下降者重新評估硫化血紅素血症、G6PD 缺乏或持續暴露源，並準備輸血

• SpO2 與共氧計 SaO2 的差距（saturation gap）・危險值 SpO2 停在 82-87% 且 100% 氧療後不上升，SpO2 與共氧計 SaO2 相差 >5 個百分點

  停止用 SpO2 判斷氧合與治療終點，改以共氧計 MetHb／SaO2 決策；PaO2 正常不代表組織供氧足夠，不可因血氣正常而降階治療或停止氧療

• 呼吸型態與意識狀態・危險值 呼吸窘迫合併意識遲鈍、倒臥、癲癇或心律不整（多見於 MetHb >50%）

  立即確保氣道並提高吸氧濃度，備妥插管與正壓通氣；同步進行還原治療與交叉配對輸血（劑量見用藥表），並避免任何會增加氧耗的處置與保定

• PCV/Hct 與抹片 Heinz body 比例・危險值 PCV <20%（犬）／<15%（貓），或 24 小時內下降超過 10 個百分點；Heinz body 佔紅血球 >50%

  交叉配對後輸注 pRBC 或新鮮全血——輸血同時補進有功能的血紅素，對高 MetHb 病患兼具還原治療以外的救援價值；輸血後持續 q6-8h 追蹤 PCV 至 72 小時

• ALT 與總膽紅素（acetaminophen 肝毒性）・危險值 ALT 超過參考上限 3-5 倍且持續上升，或總膽紅素 >2 mg/dL

  延長 NAC 療程並加上 SAMe（劑量見用藥表）；維持輸液與血糖，暫停所有非必要的肝代謝藥物，每 12 小時複驗肝指數與凝血功能

• 尿液顏色與尿量（血紅素尿／急性腎損傷）・危險值 尿呈紅棕或濃茶色，或尿量連續 2-4 小時低於每小時每公斤 1 毫升

  提高晶體液速率恢復腎灌流並重測 BUN／creatinine 與尿沉渣；持續少尿者依急性腎損傷處置（利尿劑試驗、電解質矯正），並重新評估是否仍有活性溶血

出院條件

• MetHb <10%，且停止還原治療後 12-24 小時未反彈
• 室內空氣下黏膜恢復粉紅、呼吸型態正常、無運動不耐
• PCV 穩定不再下探（犬 ≥25%、貓 ≥20%）且抹片無新增溶血證據
• ALT／總膽紅素呈下降趨勢，食慾與飲水恢復
• 家中毒物來源已確認移除，飼主理解 72 小時內須回診複驗 PCV

臨床要點

• 脈搏血氧固定在約 85%、給 100% 氧氣也不動，就是 MetHb 的招牌；真正的答案在 SpO2 與共氧計 SaO2 之間的 saturation gap
• 動脈血氣的 PaO2 會是正常的——溶解氧不受影響，所以「PaO2 正常」絕不等於組織有氧，別被血氣單安撫
• 滴紙測試最便宜也最快：一滴血滴在白色濾紙上搖晃 30 秒，正常血轉鮮紅、MetHb 血持續巧克力棕，MetHb 約 >10-15% 即可肉眼判讀
• Acetaminophen 是貓最常見的原因，家用單顆常規人用劑量對一隻成貓即可致命；飼主常「好意」給藥，問診要主動問而不是等飼主說
• Methylene blue 走的是 NADPH 途徑，G6PD 缺乏者無效反而加重溶血；貓的紅血球本身就易被它氧化，屬相對禁忌而非常規解毒藥
• MetHb 降下來不等於沒事——Heinz body 溶血常在 2-5 天後才把 PCV 拉下來，出院前務必排 72 小時內回診驗 PCV
• 樟腦丸有兩種成分，萘（naphthalene）會造成 MetHb 與溶血，對二氯苯毒性低得多；請飼主帶包裝來辨識，不要憑外觀猜

監測項目

• MetHb 百分比（co-oximetry）每 1-2 小時，直至 <10% 且停藥後不反彈
• SpO2 連續監測並與共氧計 SaO2 比對，追蹤 saturation gap 是否縮小
• 呼吸速率／型態、黏膜顏色與意識狀態每 1-2 小時（急性期）
• PCV/TS 每 6-8 小時，持續至少 72 小時（延遲性 Heinz body 溶血）
• 血液抹片 Heinz body 與 eccentrocyte 比例每 24 小時
• ALT、AST、總膽紅素每 12-24 小時（acetaminophen 暴露者）
• 尿液顏色與尿量（血紅素尿與急性腎損傷）

相關檢驗

• Complete Blood Count：Quantitative and morphological abnormalities
• 再生性貧血：常見