犬咬傷

損傷機制

• 穿刺傷（犬齒貫入，體表開口小）
• 撕裂與剪力傷（叼住後搖甩，皮膚與深筋膜分離）
• 壓碎傷（臼齒咬合，肌肉與骨骼壓砸性壞死）
• 減速／牽張傷（小型犬或貓被甩動，體腔臟器與韌帶撕裂）

損傷特點

• 皮膚穿刺點小但深部損傷廣泛（冰山效應）
• 皮下死腔形成（皮膚與深部組織剝離，內含血液與滲液）
• 穿通支血管撕斷→延遲性皮膚壞死（24-72 小時才顯現界線）
• 胸壁穿透→氣胸、血胸、肺挫傷、連枷胸
• 腹壁穿透→腹腔污染、腸破裂、腹膜炎、腹壁疝
• 皮膚撕脫（degloving injury）與大範圍失活

傷口菌叢（混合需氧＋厭氧）

• Pasteurella multocida／canis（犬貓口腔優勢菌）
• Staphylococcus pseudintermedius、Streptococcus spp.
• 厭氧菌：Bacteroides、Fusobacterium、Porphyromonas、Peptostreptococcus
• Capnocytophaga canimorsus（人被咬感染的重要菌，免疫抑制者可致命）
• 平均每個咬傷可培養出 3-5 種菌，其中約半數為厭氧菌

早期

• 皮膚穿刺孔（常僅 2-4 個小孔，外觀可能極不起眼）
• 傷口出血或血清樣滲液
• 劇烈疼痛、觸診抗拒（疼痛程度與體表傷口大小不成比例時，代表深部損傷）
• 局部腫脹、皮下捻髮音（皮下氣腫）
• 淺快呼吸或呼吸費力（胸壁咬傷）
• 心搏過速、微血管回填時間延長（失血或疼痛）

進展期

• 皮膚可推動範圍擴大、觸診有波動感（皮下死腔已形成）
• 傷口周圍皮膚由暗紅轉紫黑、冰冷、針刺不出血（延遲性壞死，24-72 小時顯現）
• 惡臭滲液與膿性引流（厭氧菌混合感染，24-48 小時）
• 發燒、精神沈鬱、食慾廢絕
• 呼吸窘迫（氣胸、血胸、肺挫傷、橫膈疝）
• 腹痛、腹脹、嘔吐（腹腔穿透、腸破裂、腹膜炎）

晚期

• 敗血症與敗血性休克（黏膜充血或蒼白、CRT 延長、低血壓、體溫過低）
• 大範圍皮膚壞死脫落、傷口裂開、肌腱骨骼外露
• 壞死性筋膜炎（罕見但進展迅速，疼痛與全身惡化遠超體表所見）
• 多重器官功能障礙

主要檢查

• 麻醉下傷口探查（診斷核心）：大範圍剃毛後以無菌探針或手指逐一探查每個穿刺孔，記錄深度、方向、死腔範圍與是否貫穿胸腹壁；體表傷口大小完全無法預測深部損傷（冰山效應），未探查等於未診斷
• 全身外傷評估與體腔篩檢：TFAST／AFAST 找氣胸滑動徵消失、胸腹腔游離液；胸部 X 光（三視角）評估氣胸、血胸、肺挫傷、肋骨骨折、橫膈疝；腹壁咬傷一律視為潛在穿透傷
• 疼痛與灌流評分：犬用 Glasgow CMPS-SF、貓用 Feline Grimace Scale；同步記錄心率、血壓、CRT、乳酸，作為後續惡化的基準線

影像

• 胸部 X 光：胸壁或頸部咬傷必做；首拍陰性不能排除氣胸與肺挫傷，須於 4-6 小時後複拍
• TFAST／AFAST 超音波：床邊快速偵測氣胸、心包積液、腹腔游離液；腹腔穿刺液 PCV 或膽紅素高於周邊血即為體腔出血或膽汁腹膜炎
• 傷口造影或 CT（複雜／深部咬傷）：頸胸交界、腋窩、鼠蹊等難探查部位，CT 能界定死腔範圍與是否貫穿體腔，利於規劃單次手術完成清創

進階檢查

• CBC 與生化（白血球左移、band neutrophils、低白蛋白為深部感染指標）
• 乳酸與血氣（灌流不足與敗血症早期指標）
• 深部組織培養＋抗生素敏感性試驗（需氧＋厭氧，取清創後的組織而非表面拭子）
• 凝血功能與血型（大範圍撕脫或體腔出血、預期輸血時）
• 腹腔穿刺／腹腔灌洗液細胞學（疑腸破裂或腹膜炎）

鑑別診斷

• 貓咬傷（Cat Bite Wound）
• 穿刺傷（Penetrating Wound）
• 脫套傷（Degloving Injury）
• 車禍創傷（Vehicular Trauma）
• 槍傷（Gunshot Wound）
• 連枷胸（Flail Chest）
• 蛇咬傷（Snake Envenomation）

原則

• 每一個穿刺孔都在鎮靜或全身麻醉下剃毛探查——體表傷口大小無法預測深部損傷（冰山效應）
• 體腔穿透優先於傷口處理：先減壓、止血、剖腹探查，再處理皮膚
• 大量低壓沖洗＋清創至有出血的健康組織，壞死界線不明時分期清創
• 消除死腔並建立引流，避免把污染與厭氧菌封在皮膚下
• 經驗性抗生素涵蓋需氧＋厭氧混合菌，依深部組織培養調整（劑量見用藥表）
• 多模式止痛，休克與脫水矯正前不使用 NSAIDs（劑量見用藥表）
• 24-72 小時內重複評估，延遲性皮膚壞死與死腔再積液是再次手術的指徵

一般處置

• 鎮靜或全身麻醉下大範圍剃毛，逐一探查每個穿刺孔的深度、方向與死腔範圍
• 以等張晶體液或生理食鹽水低壓沖洗（約 7-8 psi，即 35 mL 針筒接 18-19G 針頭）；高壓沖洗會把污染物推進深部組織
• 清創至組織顏色正常、切面出血、電刺激有收縮性為止；可疑組織寧可分期清創也不要一次切除過多可存活皮膚
• 死腔以 Penrose 引流置於重力依賴位置，或使用主動負壓引流；每日記錄引流量與性狀
• 多數咬傷採開放式管理，或於 3-5 天後延遲二期閉合；大面積撕脫需皮瓣或網狀植皮
• 胸壁穿透：胸腔穿刺減壓，持續漏氣或大量血胸則放置胸管，肺葉撕裂考慮開胸探查
• 腹壁穿透：一律視為污染性穿透傷，剖腹探查、找出腸道穿孔並大量沖洗腹腔
• 深部組織（非表面拭子）送需氧＋厭氧培養，抗生素依結果調整（劑量見用藥表）
• 多模式止痛：鴉片類為基礎，局部浸潤或 splash block 輔助清創，灌流矯正後再考慮 NSAID（劑量見用藥表）
• 攻擊犬若來源不明、行為異常或無疫苗紀錄，須通報並依當地狂犬病防疫規定處理，處置人員全程戴手套

用藥（劑量請點入 VetPro）

分診急迫度

急診・立即處置體表傷口大小完全無法反映深部損傷；胸腹壁穿透可在數小時內因張力性氣胸、體腔出血或敗血性腹膜炎致死，所有咬傷到院時都必須立即完成呼吸與灌流評估

監測重點

• 乳酸 (Lactate)・q2-4h・臨界 >4 mmol/L
• 血壓 (MAP)・q1-2h・臨界 <60 mmHg
• 尿量・q1h・臨界 <1 mL/kg/h
• 根本病因指標・依病因

居家照護指示

• 出院後 24-72 小時是延遲性皮膚壞死與死腔再積液的高峰，每天至少兩次在明亮處檢查傷口與周圍皮膚
• 引流管留置期間保持出口清潔乾燥，依指示更換敷料並記錄滲液量與顏色；引流管脫落或滲液突然增加請回診
• 戴伊莉莎白頸圈防止舔咬傷口與引流管，直到拆線或引流拔除
• 咬傷的犬貓要與攻擊犬隔離，並確認自身狂犬病疫苗紀錄；若攻擊犬來源不明，依醫囑配合通報

給藥方式（不含劑量）

• 抗生素請依療程給滿（通常 7-14 天），不可因傷口外觀好轉而提前停藥（劑量見用藥表）
• 止痛藥依醫囑時間給予；出現嗜睡、走路不穩（gabapentin）或嘔吐、黑便（NSAID）請停藥並聯絡醫院
• 貓的 buprenorphine 可由口腔黏膜給藥，滴在牙齦或舌下即可，不必吞服（劑量見用藥表）

警訊（出現即回診）

• 傷口周圍皮膚變紫黑、冰冷或出現惡臭滲液
• 腫脹突然加劇、按壓有波動感或引流量不減反增
• 呼吸變快、費力或張口呼吸（胸壁與頸部咬傷者尤其要注意）
• 發燒、食慾下降、精神惡化或嘔吐
• 出院前不存在的跛行、疼痛突然升高或不願被觸碰

環境調整

• 恢復期限制在室內安靜空間，避免跳躍、追逐與其他寵物玩耍
• 傷口未閉合前避免洗澡與游泳，保持環境清潔
• 移除會勾到引流管或敷料的物品（項圈改胸背帶、收起繩索與網狀物）

飲食管理・非必要

• 穩定後漸進恢復飲食

活動限制

限制活動穩定後漸進恢復活動・依病因

回診追蹤

• 首次回診24-48h
• 後續回診1 週、2 週
• 檢驗複查CBC/生化/乳酸
• 影像複查依病因
• 長期計畫依根本病因制定長期計畫

監測頻率

• 生命徵象q15-30min（復甦與術後 6 小時內），q2-4h（穩定後）
• 檢驗入院 STAT CBC／生化／血氣／乳酸／凝血；PCV/TS q6-12h，CBC 每日追蹤白血球與 band neutrophils
• 傷口與壞死界線標記比對 q12h
• 引流量與性狀 q8h
• 疼痛評分（犬 CMPS-SF／貓 FGS）q4h
• 體溫 q4h
• 胸壁咬傷者 SpO2 與呼吸音 q4h，胸片於 4-6 小時後複拍

關鍵參數

• 傷口周圍皮膚活性與壞死界線（每 12 小時剃毛後以油性筆標記，並觸診捻髮音與波動感）・危險值 標記線在 12-24 小時內外擴、皮膚由暗紅轉紫黑且冰冷、針刺不出血，或新出現皮下捻髮音、惡臭滲液

  立即安排麻醉下重新探查，清創至切面出血的健康組織，擴大打開死腔並重新放置引流；深部組織送需氧＋厭氧培養後升階抗生素（劑量見用藥表）。不可只換敷料觀察——皮下壞死與厭氧感染的擴散速度遠快於體表變化

• 皮下死腔範圍（皮膚可推動範圍、觸診波動感，必要時超音波掃查）・危險值 可推動範圍較前次評估擴大、觸診出現新的波動感或積液，或超音波顯示引流管旁仍有殘餘液囊

  重新開放死腔沖洗並改置重力依賴位置的引流或主動負壓引流；死腔無法消除時考慮縫合固定（tacking suture）或分期閉合，並延後任何一期縫合的計畫

• 引流量與性狀（Penrose 或主動引流，每 8 小時記錄）・危險值 引流量在術後 48 小時後不減反增、由血清樣轉為膿性或帶惡臭；或引流量突然歸零但局部腫脹與疼痛加劇（引流阻塞）

  先確認引流通暢並視需要更換；重新培養並依藥敏調整抗生素（劑量見用藥表）；引流量持續上升代表仍有未清乾淨的失活組織，應回手術室而非延長抗生素療程

• 疼痛評分（犬 Glasgow CMPS-SF、貓 Feline Grimace Scale，每 4 小時）・危險值 犬 CMPS-SF ≥6/24（可行走版）或 ≥5/20；貓 FGS ≥4/10；或止痛藥未減量的情況下評分突然升高

  追加或上調鴉片類鎮痛（劑量見用藥表）；同時把突發性疼痛升高視為深部感染擴大、死腔再積液或腔室症候群的警訊，立即重新觸診並探查傷口，不可只加藥

• 呼吸速率、呼吸型態與 SpO2（胸壁或頸部咬傷）・危險值 呼吸費力或速率持續上升、聽診肺音減弱或不對稱、SpO2 <94%（室內空氣），或皮下氣腫範圍擴大

  立即給氧並執行 TFAST／胸部 X 光；臨床惡化時直接胸腔穿刺減壓而非再等影像；持續漏氣或大量血胸放置胸管，肺葉撕裂或連枷胸考慮開胸探查

• 體溫與白血球象（體溫 q4h、CBC 每日）・危險值 體溫 >39.7°C 持續或 <37.5°C 併精神沈鬱；白血球 <5,000/μL、出現 >3% band neutrophils，或乳酸復甦後仍持續 >4 mmol/L

  抽血液培養與深部組織培養後升階抗生素涵蓋厭氧菌（劑量見用藥表）；同步以影像與觸診搜尋未引流的死腔、膿瘍或體腔污染源，感染源不清除則抗生素必然失敗；低體溫者主動保暖並重新評估灌流

出院條件

• 壞死界線連續 24 小時未再外擴，傷口床有健康肉芽且無惡臭
• 引流量持續下降並已可拔除，或已完成延遲二期閉合
• 體溫、白血球象與乳酸恢復正常，無敗血症徵象
• 疼痛可由口服藥控制（犬 CMPS-SF <6／貓 FGS <4），能自行走動與進食
• 胸壁咬傷者複拍胸片無新增或殘餘氣胸，呼吸功能正常
• 飼主已理解延遲性壞死可能發生，並知道回診時機

臨床要點

• 皮膚穿刺孔的大小與深部損傷完全不成比例（冰山效應）——不剃毛、不在鎮靜下探查，就只是在猜；每個穿刺孔都要當成通往死腔的入口
• 咬傷後 24-72 小時才浮現的皮膚壞死界線，是穿通支血管被撕斷的結果，不是抗生素失敗；出院前必須先告知飼主傷口可能「先好轉再變黑」
• 大型犬咬小型犬或貓（BDLD）常合併搖甩造成的減速傷：腹壁疝、體腔臟器撕裂與脊椎損傷可在皮膚幾乎完好的情況下發生，AFAST 與腹壁觸診不可省略
• 一次陰性的胸部 X 光不能排除氣胸與肺挫傷；胸壁咬傷須在 4-6 小時後複拍，臨床惡化時直接胸腔穿刺而非再等影像
• 一期縫合僅適用於乾淨、無死腔、6 小時內的單純穿刺傷；把污染的咬傷縫起來等於做一個厭氧菌培養箱
• 疼痛評分在止痛藥沒有減量的情況下突然升高，通常代表深部感染擴大或腔室症候群，該做的是重新探查傷口而不是加藥
• 貓不是縮小版的犬：胸壁更薄、穿透率更高、疼痛表現更隱晦，鎮痛與 NSAID 劑量必須另外計算（劑量見用藥表）
• 休克輸液採分次滴定，給完計算量的四分之一就重新評估灌流，切勿一次快速灌完（劑量見用藥表）
• 攻擊犬來源不明、行為異常或無疫苗紀錄時，須依當地狂犬病防疫規定通報，並提醒被咬到的飼主自行就醫（人的 Capnocytophaga 與 Pasteurella 感染可迅速惡化）

監測項目

• 傷口周圍皮膚活性與壞死界線（每 12 小時以油性筆標記並比對）
• 皮下可推動範圍與波動感（死腔是否再度積液）
• 引流量與性狀（每 8 小時記錄）
• 呼吸速率、型態與 SpO2（胸壁咬傷者含聽診肺音）
• 疼痛評分（犬 Glasgow CMPS-SF、貓 Feline Grimace Scale）
• 體溫（每 4 小時）
• PCV/TS、血壓與乳酸
• CBC 白血球與 band neutrophils（每日）

相關檢驗

• Complete Blood Count：早期壓力性白血球增多；深部感染時核左移與 band neutrophils 增加，嚴重敗血症反而白血球減少。失血或大範圍撕脫時 PCV 進行性下降
• Serum Lactate：失血、疼痛與敗血症造成灌流不足時上升；復甦後未下降代表仍有活動性出血或未引流的感染源
• Blood Glucose：早期壓力性高血糖；敗血症進展或幼齡小型犬可轉為低血糖，屬預後不良指標
• Blood Gas：氣胸或肺挫傷造成低血氧；灌流不足造成代謝性酸中毒併陰離子間隙增加