乙醯胺酚中毒

毒物來源

• 人用止痛退燒藥（Tylenol、普拿疼等）
• 含 acetaminophen 的複方感冒藥
• 飼主善意但錯誤的自行投藥

毒性劑量

• 貓：10 mg/kg 即具毒性，50 mg/kg 可致死
• 犬：>75 mg/kg 肝損傷，>200 mg/kg 肝壞死

毒性機制

• 正常代謝主要經葡萄糖醛酸化與硫酸化途徑
• 貓缺乏 UGT1A6 酵素，葡萄糖醛酸化途徑幾乎不存在
• 代謝產物 NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine) 蓄積
• NAPQI 耗竭穀胱甘肽 (glutathione) 後與細胞蛋白結合
• 貓：NAPQI 氧化血紅素為變性血紅素 (methemoglobin)
• 犬：NAPQI 主要造成肝細胞壞死 (centrilobular necrosis)

早期

• 貓：面部與爪墊水腫（攝入後 1-4 小時）
• 嘔吐
• 流涎
• 嗜睡
• 食慾下降

進展期

• 貓：黏膜由粉紅轉為棕色/巧克力色（變性血紅素血症）
• 呼吸急促 (tachypnea)
• 發紺
• 血紅素尿（深褐色尿液）
• 犬：肝區疼痛，嘔吐加重

晚期

• 貓：嚴重變性血紅素血症（MetHb >50%），Heinz body 溶血性貧血
• 呼吸困難
• 低體溫
• 犬：急性肝壞死、黃疸、凝血障礙
• 昏迷
• 死亡

主要檢查

• 病史與攝入劑量換算：確認產品名稱與含量（人用止痛退燒藥多為每錠 325 或 500 毫克，複方感冒藥另含 acetaminophen）、顆數與攝入時間，換算每公斤體重攝入量。飼主常認為「只是退燒藥」而未主動提及，需直接詢問
• 變性血紅素定量（co-oximetry）：唯一能區分變性血紅素與含氧血紅素的檢查，也是本症的核心診斷。床邊可先做濾紙滴血比色：病患血液與正常血並排滴在白色濾紙上，暴露空氣後仍呈巧克力棕色不轉紅即高度懷疑
• CBC 與血液抹片：Heinz body（新甲基藍染色更明顯）、偏心紅血球 (eccentrocytes)、PCV 與網狀紅血球再生反應。貓的 Heinz body 常在攝入後 12-48 小時才明顯，早期抹片乾淨不能排除
• 肝膽生化與凝血功能：ALT／AST／ALP／總膽紅素／白蛋白／血糖與 PT／aPTT。犬肝酵素多在攝入後 24-48 小時達高峰，入院值正常不能排除肝損傷，須連續追蹤

影像

• 腹部超音波：犬：評估肝臟大小、迴音變化與腹腔積液，追蹤急性肝壞死進展；貓多無特異性影像變化
• 胸腔 X 光：呼吸窘迫者用以排除催吐後誤嚥性肺炎與肺水腫，並非診斷中毒本身

進階檢查

• 動脈或靜脈血氣（PaO2 正常但黏膜發紺，是功能性缺氧的關鍵佐證）
• 尿液分析（血紅素尿、腎小管上皮圓柱）
• BUN／Cre（血紅素尿性腎小管損傷、肝衰竭併發的腎前性氮血症）
• 電解質與血糖（急性肝衰竭常見低血糖）
• 血中 acetaminophen 濃度（人醫實驗室可測，多數臨床情境來不及回報且不改變處置）

鑑別診斷

• 鋅中毒（Zinc Toxicosis）
• 鋅中毒性溶血性貧血（Zinc Toxicosis Hemolytic Anemia）
• 蔥蒜中毒（Onion and Garlic Toxicosis）
• 精油中毒（Essential Oil Toxicosis）
• 芬普尼中毒（Fipronil Toxicosis）

原則

• 懷疑攝入即開始 N-acetylcysteine，不等待檢驗結果（劑量見用藥表）
• 兩條致死途徑分開監測與處理：貓以變性血紅素血症與 Heinz body 溶血為主，犬以小葉中心帶肝壞死為主
• 去汙染僅限攝入早期且完全無症狀者；症狀已出現時，解毒劑與氧氣優先於催吐
• 以 co-oximetry 定量 MetHb 導引治療，不可依賴脈搏血氧儀讀數
• 維持組織氧輸送：流量氧氣、必要時輸血，並以輸液維持灌流與腎小管保護
• 肝指數與凝血追蹤至少 48-72 小時，肝酵素高峰常延遲出現
• 飼主端的再暴露預防與出院衛教同等重要

一般處置

• N-acetylcysteine 為特效解毒劑，首劑後每 6 小時追加，至少 7 次，肝指數未回落者延長療程（劑量見用藥表）
• 口服 NAC 與活性碳需錯開 1-2 小時，或直接改用靜脈途徑（劑量見用藥表）
• 催吐僅限攝入後 1-2 小時內且完全無症狀者：犬用 apomorphine、貓用 dexmedetomidine（劑量見用藥表）
• 活性碳單次給予，且僅在意識清楚、氣道保護完好時（劑量見用藥表）
• Ascorbic acid 作為還原變性血紅素的輔助用藥（劑量見用藥表）
• 流量氧氣治療：變性血紅素造成的是功能性缺氧，給氧無法完全矯正但可提高血漿溶解氧
• 靜脈晶體液維持灌流與尿量，血紅素尿時保護腎小管；避免過度輸液加重顏面與肺水腫
• MetHb 持續 >50% 且對氧氣與 NAC 無反應者，單次緩慢靜脈給予 methylene blue（劑量見用藥表）
• PCV 快速下降或貓 <15-18%、犬 <20% 併臨床虛弱者，輸全血（每公斤體重 10-20 毫升）或濃縮紅血球（每公斤體重 6-10 毫升）
• 肝酵素上升者於 NAC 療程後延續 SAMe 等肝臟保護（劑量見用藥表）
• 住院監測至少 24-72 小時，肝損傷者延長
• 全程禁用其他 NSAID 與任何含乙醯胺酚的複方製劑

用藥（劑量請點入 VetPro）

分診急迫度

急診・立即處置可在數分鐘至數小時內致死，需立即穩定生命徵象 (life-threatening, requires immediate stabilization)

監測重點

• 變性血紅素 MetHb（co-oximetry）與黏膜顏色・q4-6h 至 <10%，之後 q12h・臨界 >30%（>50% 立即危及生命）
• 呼吸型態、SpO2 趨勢與顏面水腫・q1-2h（前 24 小時）・臨界 呼吸窘迫、吸氣性喘鳴或 SpO2 持續下降
• PCV/TS 與抹片 Heinz body・q6-12h × 72 小時・臨界 貓 <15-18%、犬 <20%，或 24 小時內下降 >10 個百分點
• ALT／AST／總膽紅素與血糖・q12-24h × 72 小時・臨界 ALT 超過上限 3-5 倍且上升中、總膽紅素 >2 mg/dL、血糖 <60 mg/dL
• PT／aPTT・入院、24 與 48 小時・臨界 延長超過參考上限 1.5 倍
• 尿液顏色與尿量・每次排尿觀察；住院期間 q4-6h・臨界 血紅素尿，或尿量低於每小時每公斤 1 毫升

居家照護指示

• 清點並收妥家中所有含乙醯胺酚的人用止痛退燒藥、複方感冒藥與止痛貼片，放在寵物完全碰不到的密閉櫃內；貓半顆人用藥即可致命
• 出院後 3-7 天內回診複驗 PCV 與肝指數，貓的溶血與犬的肝損傷都可能延後出現，看起來好轉也不可略過回診
• 每天在自然光下翻開嘴唇看牙齦顏色與眼白是否發黃，並觀察尿液顏色
• 任何人用藥都不可自行給寵物，發燒或疼痛請先聯絡獸醫師

給藥方式（不含劑量）

• SAMe 為腸溶錠，不可磨粉或剝半，須於餵食前 1 小時空腹給予並完成整個療程（劑量見用藥表）
• 出院帶回的口服 NAC（若有）氣味強烈，可用針筒緩慢餵入，嘔吐無法保留時請回診改靜脈給藥
• 給藥後出現嘔吐、拒食或嗜睡加重，先停藥並聯絡醫院

警訊（出現即回診）

• 牙齦再度轉為巧克力棕、灰褐或明顯蒼白
• 呼吸變快、張口呼吸，或臉部、眼瞼、前肢再度腫脹
• 眼白或耳廓內側發黃、嘔吐、完全不吃（肝毒性可延遲 24-72 小時才出現）
• 尿液變成紅棕色或濃茶色，或排尿量明顯減少
• 走路搖晃、叫不太有反應、抽搐（低血糖或肝性腦病）

環境調整

• 恢復期保持環境涼爽通風、安靜低刺激，降低組織氧氣需求
• 加裝藥櫃安全鎖，垃圾桶加蓋，避免翻找到丟棄的藥錠與貼片
• 家中有多隻寵物者分開餵藥與進食，避免誤食其他動物的藥物

飲食管理・非必要

• 恢復期提供適口性佳、營養均衡的飲食維持攝食量與熱量，貧血恢復期確保足量蛋白質與 B 群
• 合併肝損傷者短期選用易消化、優質蛋白適量的肝臟支持配方，少量多餐
• 嘔吐者先以少量清淡飲食試餵，能保留後再恢復正常

活動限制

限制活動MetHb 未正常化或 PCV 未回升前限制在室內休息，禁止跑跳與追逐，避開高溫時段以降低氧氣需求・MetHb <10% 且 PCV 回升穩定後 1-2 週內漸進恢復

回診追蹤

• 首次回診出院後 3-7 天（PCV/TS、抹片、ALT／總膽紅素）
• 後續回診2 週（肝指數回到正常、PCV 回升確認）；曾有急性肝衰竭者 4 週再追蹤一次
• 檢驗複查PCV/TS 與血液抹片（Heinz body、偏心紅血球是否消退）、網狀紅血球計數、ALT／AST／總膽紅素、白蛋白、血糖、PT／aPTT（曾有凝血病變者）、尿液分析（曾有血紅素尿者追蹤腎小管損傷）
• 長期計畫康復者無長期後遺症，不需長期用藥；肝損傷者完成 2-4 週 SAMe 後複驗肝指數即可結案。重點是再暴露預防：在病歷與晶片資料標註本次中毒史，並讓飼主明白貓對任何劑量的乙醯胺酚都沒有安全範圍

監測頻率

• 生命徵象q1-2h（前 12-24 小時：黏膜顏色、呼吸速率與型態、心率、體溫），穩定後 q4-6h
• 檢驗MetHb（co-oximetry）q4-6h 至 <10%；PCV/TS 與抹片 q6-12h × 72 小時；ALT／AST／總膽紅素與血糖 q12-24h × 72 小時；PT／aPTT 於入院與 24、48 小時
• 黏膜由巧克力棕轉回粉紅的時間點，以及 SpO2 與 co-oximetry SaO2 的差距是否縮小
• 抹片 Heinz body 與偏心紅血球比例、網狀紅血球再生反應（貓常延遲至 12-48 小時才明顯）
• 顏面、前肢與眼瞼水腫的進展與是否出現吸氣性喘鳴
• 尿液顏色（血紅素尿）與每小時尿量
• 黃疸、意識狀態與凝血徵象（犬肝壞死高峰在 24-48 小時）

關鍵參數

• 變性血紅素 MetHb 百分比（co-oximetry）・危險值 >20% 即有臨床意義；>30% 併呼吸窘迫或虛弱，>50% 立即危及生命（SpO2 會假性停在 85% 附近，不可用來判定）

  流量氧氣、建立靜脈通路並立即開始 N-acetylcysteine，加上 ascorbic acid 輔助還原（劑量見用藥表）；MetHb 持續 >50% 且對氧氣與 NAC 無反應者單次緩慢給予 methylene blue，貓僅限單次並於給藥後 24-72 小時追蹤 PCV 與 Heinz body（劑量見用藥表）。已嚴重貧血者優先輸血而非再給氧化性藥物

• PCV／Hct 與抹片 Heinz body 比例（延遲性溶血）・危險值 貓 PCV <15-18%、犬 <20% 併虛弱，或 24 小時內下降超過 10 個百分點；Heinz body 佔紅血球 >50%

  交叉配對後輸全血或濃縮紅血球，輸血同時補進有功能的血紅素；輸血後 q6-8h 追蹤 PCV 至 72 小時。貓的溶血常在攝入後 12-48 小時才浮現，MetHb 正常不代表安全，不可提前出院

• 肝酵素 ALT／AST 與總膽紅素（犬小葉中心帶肝壞死）・危險值 ALT 超過參考上限 3-5 倍且持續上升，或總膽紅素 >2 mg/dL；合併低血糖、PT／aPTT 延長或意識改變即為急性肝衰竭

  延長 NAC 療程至肝指數回落，NAC 結束後以 SAMe 延續肝臟保護（劑量見用藥表）；維持輸液中補糖、每 12 小時複驗肝指數與凝血，停用所有非必要的肝代謝藥物。出現凝血病變且有出血時輸新鮮冷凍血漿，出現肝性腦病者依該條目處置

• 血糖・危險值 <60 mg/dL（3.3 mmol/L）

  急性肝衰竭與幼齡動物最易發生。以稀釋後的 50% dextrose 緩慢靜脈矯正，之後於維持輸液中持續補充 2.5-5% dextrose 並每 2-4 小時追蹤；低血糖本身即可造成虛弱與抽搐，須先排除再歸因於缺氧

• 呼吸型態、顏面水腫與氣道（貓）・危險值 呼吸費力、張口呼吸、顏面／眼瞼／前肢水腫快速進展或出現吸氣性喘鳴；SpO2 持續下降且對給氧無反應

  提高吸氧濃度並減少一切保定與緊迫；喉頭水腫造成上呼吸道阻塞者鎮靜下插管保護氣道，必要時正壓通氣。避免以加大輸液處理水腫，並重新評估是否已進入輸血與 methylene blue 的指徵（劑量見用藥表）

• 尿液顏色與尿量（血紅素尿性腎小管損傷）・危險值 尿呈紅棕或濃茶色，或尿量連續 2-4 小時低於每小時每公斤 1 毫升；BUN／creatinine 較入院上升

  確認容量已補足後維持晶體液速率以保護腎小管並複測 BUN／creatinine 與尿沉渣；持續少尿者依急性腎損傷處置（袢利尿劑試驗、電解質矯正、避免容量過負荷），並重新評估是否仍有活性溶血

出院條件

• MetHb <10%，室內空氣下黏膜粉紅、呼吸型態正常
• PCV 連續 24 小時穩定不再下探（貓 ≥20%、犬 ≥25%），抹片無新增 Heinz body 溶血證據
• ALT／總膽紅素呈下降趨勢，血糖與凝血正常，能自行進食飲水
• NAC 療程完成（至少 7 次追加劑），出院後以 SAMe 延續（劑量見用藥表）
• 家中所有含乙醯胺酚的人用藥已清點收妥，飼主理解 3-7 天內須回診複驗 PCV 與肝指數

臨床要點

• 貓缺乏 UGT1A6，一顆 500 毫克的人用止痛藥就足以殺死一隻成貓；只要確定攝入就是急診
• 黏膜呈巧克力棕色、抽出的血液暴露空氣後不轉紅，是變性血紅素血症最快的床邊線索
• 脈搏血氧儀在變性血紅素血症時讀數假性正常（常停在 85% 附近），不可用 SpO2 排除缺氧，一定要 co-oximetry
• 顏面與爪墊水腫在貓幾乎是本症的特徵性表現，出現時要同時警覺氣道受累
• N-acetylcysteine 是懷疑就給、不等檢驗；口服 NAC 會被活性碳吸附，兩者需錯開或改走靜脈途徑
• 犬與貓的致死途徑不同：貓看 MetHb 與 PCV，犬看 ALT／AST，兩條線都要追蹤而不是二選一
• 肝酵素高峰常延遲至 24-48 小時，入院時肝指數正常不代表可以回家
• Methylene blue 本身是氧化劑，貓只給單次；重複給藥等於把變性血紅素血症換成 Heinz body 溶血
• Cimetidine 曾被建議用來抑制 P450 減少 NAPQI 生成，現已不建議常規使用，臨床效益未獲證實
• 出院衛教的重點不是藥，而是讓飼主永遠不再給任何人用止痛退燒藥

監測項目

• MetHb%（co-oximetry，急性期每 4-6 小時）
• 黏膜顏色與抽出血液的顏色
• SpO2 與呼吸型態（僅供趨勢，不可用來排除缺氧）
• PCV／血紅素與 Heinz body 百分比
• ALT／AST／總膽紅素／血糖（每 12-24 小時，至少 72 小時）
• PT／aPTT（有肝衰竭風險者）
• 顏面與爪墊水腫程度、氣道通暢度
• 尿液顏色與尿量

相關檢驗

• Complete Blood Count：Variable based on toxin
• 再生性貧血：常見